- Джефф, каковы основные аспекты, которые отличают схема-терапию (СТ) от других методов психотерапии?

- Основная характеристика, которая отличает СТ от других методов, заключается в том, что схема-терапия действительно является интегративным походом. У каждой модели психотерапии есть свои сильные стороны, но большинство других модальностей в основном используют только один или два метода. Схема-терапия шире, как концептуально, так и с точки зрения методов. С психоанализом СТ схожа тем, что идет «вглубь», фокусируется на чувствах и мыслях, которые находятся вне сознания людей. Но схема-терапия делает это гораздо активнее и использует больше стратегий. Она более структурирована в плане диагностики пациента и фокусировки терапевта на основных темах. Типичный представитель психоаналитического подхода отстранен - он интерпретирует потребности, тогда как замещающее родительство в СТ удовлетворяет потребности пациента.

Если мы сравним схема-терапию с когнитивной терапией (КТ), то увидим почти противоположное: обе терапии являются очень активными, но КТ, как правило, полностью «рациональна» и фактически пытается научить пациентов подавлять свои негативные эмоции или избавляться от них. Когда мы работаем с пациентами, находящимися в долгосрочной терапии, мы пробуем вызвать эмоциональный отклик на сессии и пытаемся понять, откуда он берется. Схема-терапия идет гораздо глубже: то, что в КТ называется «глубинным убеждением», далеко не так «глубинно», как то, что мы называем схемами. Наше особое внимание к детским потребностям исходит из теории привязанности, и это сильно отличается от любой концепции когнитивной терапии. На мой взгляд, у схема-терапии есть пути развития, а у когнитивной терапии - нет.

- В связи с этим, можем ли мы по-прежнему рассматривать схема-терапию как метод, близкий к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или развившийся на ее основе?

- Весь мой опыт, начиная с самого раннего обучения, был связан с КПТ, так что в СТ во многом он присутствует, но возможно не столь очевидно. Высокий уровень активности терапевта, который таким образом пытается добиться изменений, имеет много общего со всеми традициями КПТ. В начале терапии мы используем пробуждающие чувства упражнения, чтобы добраться до истоков проблем, но после этапа диагностики, в середине или на более поздних стадиях терапии, мы используем множество когнитивных и поведенческих стратегий. Сюда входит и помощь в рассмотрении аргументов за и против, и предоставление рекомендаций, и предложение новых моделей поведения. Но мы используем методы КПТ не так структурировано. Обычно я не прошу пациентов записывать автоматические мысли. Я использую ярлыки для схемы, например «покинутость», чтобы показать пациенту, как это приводит его к неправильному восприятию происходящего в его отношениях или в терапии. Мы уделяем гораздо больше внимания пробуждающим чувства техникам всегда, когда это необходимо, а терапевтические отношения намного, намного ближе, чем в КПТ.

- Сколько времени требуется на диагностику и фазу активации эмоций в ходе СТ и как долго длится фаза КПТ-подобных изменений?

- Этап диагностики, на котором мы проделываем большую работу в воображении, в среднем может занять два или три месяца. Но даже на стадии изменений — год или больше — часто происходят эмоциональные сессии с использованием работы с образами в воображении и ролевыми играми, особенно когда мы с пациентом приходим в тупик или не можем определить, что он чувствует. Большая часть работы на этапе изменения – это когнитивно-поведенческая работа и замещающее родительство.

- Как долго длится схема-терапия?

- В данном аспекте надо рассматривать разные группы пациентов. Я обычно говорю, что СТ у пограничных пациентов занимает не менее трех лет. Реальность такова: можно увидеть значительные изменения за два-три года, но для большинства пациентов с ПРЛ это не предел, хотя зачастую они уже не выглядят как «пограничные». В случае ПРЛ мы не говорим о симптоматическом расстройстве. Терапия предполагает постепенное ослабление дисфункциональных частей структуры личности. Меньше года редко бывает достаточно даже для пациентов с менее тяжелыми расстройствами личности.

- Какую роль психология как наука сыграла в развитии СТ?

- Мы должны понимать, что терапевты всех подходов, даже психологи, практикующие строго КПТ, обычно не основывают стратегии лечения на своей научной подготовке. Когнитивная терапия, по моему мнению, на самом деле возникла не из когнитивной науки, а из работ Келли (Джордж Александр Келли — американский психолог, автор теории личностных конструктов.- прим авт). Многие когнитивные терапевты используют когнитивную науку в качестве обоснования КТ, но Бек, Эллис или даже Барлоу разработали свои методы лечения, основываясь на интуиции и клиническом понимании того, что работает с их собственными пациентами. Существует очень мало стратегий, на самом деле вышедших из когнитивной науки.

Обращаясь к CТ, чтобы поддержать её с научной точки зрения, мы могли бы указать на различные аспекты научных исследований (например, как работают левое и правое полушарие мозга, миндалевидное тело, кора головного мозга, включая зеркальные нейроны, теории развития интеллекта и привязанности), но суть в том, что терапия на самом деле не возникла из науки. Научные теории и данные могут быть использованы для объяснения большей части того, что мы делаем, но причины, по которым мы это делаем, обычно кроются в нашей собственной работе с пациентами.

- Какую роль ваш личный жизненный опыт сыграл в развитии СT?

- Драматичную роль! Поворотным моментом стало то, что у меня самого возникли проблемы личного характера. Во время работы с доктором Беком я ходил к очень хорошему КПТ-терапевту, но так и не смог до конца понять, откуда берутся мои проблемы с близостью и одиночеством. И тогда мой друг, который сейчас работает схема-терапевтом, сказал, что ходил к замечательному гештальт-терапевту, который действительно ему помог. Поэтому я на прием и примерно за десять сеансов гештальт-терапии узнал о себе больше, чем за год работы с когнитивным терапевтом.

Главным образом моё осознание тогда заключалось в том, что у большинства из нас есть глубокие темы, о которых мы даже не подозреваем. Когда мы сталкиваемся с проблемами близости или проблемами в отношениях, они уходят очень глубоко, и большинство из нас не осознают, почему эти проблемы возникают или как их решить. Вот почему, на мой взгляд, КТ не очень хорошо работает с характерологическими особенностями.

- Какие еще факторы повлияли на развитие СТ?

- Меня не устраивала гештальт-терапия с точки зрения процесса изменений. Одним из главных факторов для меня стала книга Гуидано и Лиотти «Когнитивная терапия и эмоциональная переработка». Она была очень важна для многих когнитивных терапевтов, которые хотели расширить свой взгляд на проблему. С теоретической точки зрения, это был один из факторов, который привел меня к отходу от традиционной КПТ. Более того, когда я занялся частной практикой, у меня в длительной терапии было много пациентов, у которых не было расстройств по оси I. Применение КТ с ними оказалось менее эффективным, чем когда я работал в центре Бека, где для проведения научных исследований встречались почти исключительно пациенты с тяжелой депрессией . Я считаю, что когнитивно-поведенческая концептуальная основа не обеспечивает достаточной глубины для понимания и изменения проблем, когда наши цели смещаются от простого уменьшения симптомов к тому, чтобы помочь пациентам почувствовать себя счастливее, улучшить отношения, внести серьезные изменения в жизнь или осуществить глубокие изменения личности.

- Так что же нужно, чтобы стать хорошим схема-терапевтом?

- Могу рассказать вам, как я выбираю терапевтов для своего Нью-Йоркского центра. Я ищу терапевтов, которые, посещая семинары по СТ и просматривая мои видео, чувствуют, что это находит отклик лично у них. В противном случае они могут изучить СТ как набор техник, но отличными схема-терапевтами они обычно не становятся. Я считаю, что СТ в той или иной степени должна лично затронуть терапевтов.

Чтобы видеть закономерности и общие темы в чьей-то жизни, требуется высокий уровень абстрактного интеллекта. В ином случае терапевт может быть настолько увлечен деталями, что не увидит «общую картину» всей жизни пациента. Нам нужно уметь объединять кусочки разнообразной информации в более широкую структуру, почти так, как это делает детектив.

Еще одной важной характеристикой является гибкость. Если терапевту нужен жесткий, структурированный и предсказуемый протокол, следующий предписанному маршруту, он обычно не лучший кандидат на роль схема-терапевта. СT требует постоянной адаптации и гибкости в зависимости от реакций пациента.

Крайне важны исключительно хорошие навыки межличностного общения. Жизненно важно быть очень теплым и заботливым, а также иметь возможность показать эти чувства пациенту, чтобы создать связь в рамках замещающего родительства. Наконец, очень важно быть в контакте со своими эмоциями.

- Насколько, по вашему мнению, важны «прикосновения» в схема-терапии?

- Я прикасаюсь лишь к относительно небольшому проценту пациентов. Так что это не обязательный, а дополнительный компонент СT. Если бы я не хотел прикасаться к тем пациентам, депривация которых в детстве была очень серьезной и с которыми я не могу установить контакт иным способом, то они никогда не смогли бы быть со мной в контакте настолько, чтобы это спровоцировало улучшения в их состоянии.

Что особенно показательно в терапевтах, это то, открыты ли они и готовы ли использовать прикосновения. Если они слишком сдержаны, чтобы прикасаться, то это может также может быть сигналом о присущих терапевту сложностях проявления эмоций в целом, ощущениях дискомфорта в близости. Таким образом, готовность касаться пациентов является реальным преимуществом, но не обязательным требованием.

- При каких условиях психодинамический терапевт может стать сертифицированным схема-терапевтом?

- У любого, кто приходит к нам на тренинг, должно возникнуть ощущение, что его текущие методы работы не приносят желаемых результатов. Сейчас в нашей программе обучения есть один или два человека, прошедших подготовку в качестве аналитиков. Я думаю, что основной критерий — это их неудовлетворенность психоанализом. Они также должны чувствовать себя комфортно, становясь более активными и ориентированными на изменения.

Еще одним фактором является желание быть ближе к пациентам. В концепции нейтральности есть понятие дистанции в отношениях с пациентом, и многим терапевтам, выбирающим психоанализ, нравится эта дистанция. В идеале аналитик должен хотеть приблизиться и при этом чувствовать ограничения концепции нейтральности. Для них СT могла бы стать «глотком свежего воздуха» с разрешением проводить те интервенции, которые они всегда хотели. Такие аналитики определенно могут стать отличными схема-терапевтами, даже без предварительного обучения КПТ. Я хотел бы подчеркнуть, что наличие опыта в КПТ часто является большим преимуществом, однако, с другой стороны, когнитивные терапевты часто не привыкли искать более глубокие уровни, изучать истории жизни или выявлять закономерности развития. Для аналитиков этот переход труднее, но он определенно возможен.

- Насколько вы удовлетворены развитием схема-терапии на текущий момент?

- Сейчас я гораздо счастливее, чем пять лет назад. В Европе наблюдается значительный прогресс в признании схема-терапии, хотя не везде он является мейнстримом, за исключением Нидерланд. Во многих странах все больше и больше терапевтов заинтересованы в изучении СТ. И это очень меня обнадеживает.

Самая удручающая ситуация складывается в США. Сообщество когнитивной терапии по-прежнему очень ориентировано на «Ось I». Отсутствие интереса среди когнитивных терапевтов к более глубокому изучению проблем пациентов и сосредоточенность на краткосрочных протоколах для решения проблем, специфичных для Оси I, по-прежнему остаются огромными препятствиями на пути более широкого распространения СТ.

- У некоторых когнитивных терапевтов возникают проблемы с концепцией режимов и такими терминами, как «уязвимый ребенок». Как вы это объясните и почему используете этот термин?

- Существует литература о множественных «я» — о том, что в разное время мы действуем по-разному, и что настроение меняется в разные периоды времени. Как только люди принимают концепцию, о том, что существуют разные режимы и состояния, возникает вопрос: «Как мы назовем эти состояния?» . Если посмотреть на чистые эмоциональные состояния, например, в моменты, когда нам грустно, мы плачем, то можно понять, что эта реакция находится в примитивной части мозга - нашей «детской» части. Если кому-то не нравится слово «детский», можно использовать термин «примитивный» или «ранний». Идея состоит в том, что детские режимы не являются частью процессов более высокого уровня - наших взрослых процессов. Причина, по которой я называю это «детским» режимом, заключается в том, что чувства и эмоции, с которыми пациенты приходят на терапию, часто возникают в детстве и обычно не могут измениться без терапии. Мы до сих пор реагируем так же, как в детстве. Я думаю, люди должны признать, что эмоциональная часть нас состоит из глубоко укоренившихся нейронных связей, заложенных в очень раннем возрасте, которые, как правило, не меняются с течением времени сами по себе, и их очень трудно изменить в более позднем возрасте.

Такой термин, как «уязвимый ребенок», помогает пациенту лучше уловить идею глубоко укоренившихся эмоций, зародившихся в детстве, в отличие от термина «глубинное убеждение», который имеет менее эмоциональный и обогащающий смысл. Я очень стараюсь использовать язык, который передает эмоции и находит отклик у пациентов. Некоторые терапевты предпочитают более когнитивные или академические термины. Но если мы пытаемся передать пациентам эмоциональные концепции, я не думаю, что интеллектуальные или абстрактные термины будут столь же эффективны.

- Существует сильная тенденция работать преимущественно с режимами. Насколько важна исходная концепция схемы?

- Я думаю, было бы огромной ошибкой, если бы терапевты перестали рассматривать схемы и сосредоточились только на режимах. Если вы работаете с пациентами с менее выраженными проблемами, чем у пациентов с ПРЛ, то вы не сможете передать нюансы этих проблем, не зная конкретно, какие у них схемы. Даже когда я не использую термин «схема» в разговоре с пациентами, мне крайне важно знать, каковы их схемы и откуда они взялись.

У высокофункциональных пациентов, опираясь на понимание большинства имеющихся у них проблем, можно выделить две или три схемы. Например, знание того, что у них есть схема «Жестких стандартов», дает пациентам особый язык для понимания очень конкретных жизненных ситуаций. Модель режимов гораздо шире и менее конкретна, и это отлично подходит для пограничных или асоциальных пациентов, у которых из 18 схем часто есть большинство. Идеальный вариант для меня - использование модели режимов в работе с тяжелыми пациентами и "смешанной" модели, в которой присутствует сочетание названия конкретных схем и конкретными режимами, для остальных пациентов.

- Каким пациентам может помочь схема-терапия?

- Я считаю, что все пациенты, обращающиеся за лечением, у которых хотя бы часть проблем имеет корни в детстве или эти проблемы связаны с повторяющимися негативными жизненными паттернами, разворачивающиеся в текущих жизненных ситуациях, могут извлечь пользу от СТ. И с моей точки зрения, это не менее 90% пациентов, наблюдающихся в нашем Центре. Я уверен, что это зависит от той группы населения, которую вы лечите, но, по моему опыту, только небольшой процент пациентов приходит с чисто реактивными расстройствами оси I.

- Хотите ли вы что-то сказать схема-терапевтам, проходящим обучение?

- В первую очередь, я считаю, что стоит рассматривать каждого нового пациента как уникальный случай - это более вдохновляющий и мотивирующий взгляд, чем как на человека, подходящего для предписанного вам протокола, или как просто носителя диагноза или расстройства. Во-вторых, вам придется работать очень, очень усердно, пробуя разные стратегии, подстраиваясь, пока вы не сможете «подтолкнуть» пациента к изменениям. Не сдавайтесь и не становитесь пассивными. И в-третьих, никогда не упускайте из вида терапевтические отношения — без хороших отношений, что бы вы ни делали, схема-терапия не будет работать.

- Джефф, я хочу поблагодарить Вас за это интервью!

- Спасибо, Экхард, за вашу усердную работу по составлению этого интервью. Я надеюсь, что члены нашего сообщества найдут его полезным.